Dit stuk is geschreven voor therapeuten en medici die dagelijks patiënten behandelen. Toch nodig ik iedereen -die geïnteresseerd is in het onderwerp- uit om verder te lezen.
In een vrij recent artikel van dr. Andrea Evers (1) is onderzoek gedaan naar placebo en nocebo effecten. Meer specifiek is gekeken naar het belang van uitleg hierover aan de patiënt door middel van een expert based consensus studie.
De conclusie is dat uitleg over placebo en nocebo effecten de effectiviteit van een behandeling kan vergroten. Wel is het van belang om de informatie specifiek af te stemmen op de patiënt, de klachten en de behandeling.
Maar waar hebben we het nou over als het gaat om placebo en nocebo effecten en hoe kunnen we dit als behandelaars optimaal in de praktijk benutten?
Wat is nou eigenlijk een placebo/nocebo effect?
Bij een placebo effect gaat het om een neurofysiologisch brein gemedieerd effect wat ontstaat bij de patiënt door het ervaren van positieve verwachtingen, of het toekennen van een positieve betekenis t.a.v. een behandeling met als uitkomst een afname van een klacht of symptoom, gebaseerd op onder andere een toename van de neurotransmitters dopamine en endorfine. Vase en collega’s hanteren een iets simpelere definitie: Een afname van klacht of symptoom op basis van de (bewuste of onbewuste) perceptie (waarneming) van een therapeutische interventie (bijvoorbeeld pil of behandeling) (2). Dit effect komt tot stand in verschillende breincentra waaronder: de nucleus accumbens, het midcingulaire gebied, het genu gebeid, en het PAG (Peri Aquaductale Grijs) (3).
Hoe dit effect ontstaat is wordt door meerdere factoren bepaald. Hierbij zijn de zogenoemde contextuele factoren maatgevend: de relatie tussen behandelaar-patiënt, de (vermeende) bekwaamheid van de behandelaar, (non-) verbale communicatieve aspecten, het tonen van empathie en ervaringen uit het verleden.
Ook kan het tegenovergestelde, een nocebo effect plaatsvinden, waarbij juist de positief contextuele factoren ontbreken en het tegenovergestelde van de hier bovenstaande factoren betreffen, zoals negatieve ervaringen uit het verleden, een niet-professionele houding van de behandelaar of indien er sprake is van angst (voor bijvoorbeeld bijwerkingen).
Bij een placebo-effect is er vaak (onbewust) de conclusie: dit medicijn of deze behandeling gaat mij helpen. De behandelmethode kan als het ware veilig worden omarmt. Bij een nocebo gebeurt het tegenovergestelde: deze behandeling baat niet, maakt dat mijn klachten verergeren of geeft een kans op (niet in verhouding tot de baten zijnde) bijwerkingen. Hier komt de behandelmethode eerder als een dreiging over en zet het gevaarsysteem in de alarmstand. Er is sprake van een glijdende schaal van placebo naar nocebo met daar tussenin een neutrale respons.
Placebotherapie is dus niet hetzelfde als ‘nietsdoen’. Bij nietsdoen blijft de pijn gelijk of verergert zelfs, bij een placebo treedt een pijnverlichting op. Interessant is dat het tijdsverloop van de pijnverlichting bij een placebo-injectie precies gelijk is aan dat van eerder ervaren pijnverlichting met ‘echte’ anesthica. Er speelt dus een soort aangeleerd effect een rol (4)
Wat vertel je tegen je patiënten?
Hoe kun je er nou in de praktijk voor zorgen dat je het placebo-effect optimaal benut en je verre houdt van nocebo’s, ofwel wat vertel je nou wel en niet tegen je patiënten?
Hieronder een overzicht van een aantal belangrijke tips die die zorgen voor een sterk contextueel placebo-effect.
Luister tijdens het verhaal van de patiënt aandachtig, kijk diegene aan, knik regelmatig en vat het verhaal op het eind samen. Gebruik de bewoordingen die de patiënt gekozen heeft in zijn narratief, en vraag of je het zo goed hebt begrepen en verwoord. Ofwel, heb je de patiënt nou echt goed ‘verstaan’.
Vraag naar eerdere -zowel positieve als negatieve- behandelervaringen: om welke behandeling ging het en wat was de context? Deze factoren kun je in je voordeel gebruiken en helpen bij een passende invulling van de behandeling.
Zorg voor een gebalanceerde, multifactoriële uiteenzetting van de diagnose met behulp van het biopsychosociaal model.
Zorg dat je de patiënt niet onnodig bang maakt. Pas op met onnodig somatiseren en relativeer en duidt eventueel gevonden afwijkingen (x-foto’s, MRI, echo) in het juiste perspectief: ‘Het weefsel is hier van wat minder kwaliteit, maar gezien uw leeftijd is dat een normaal verschijnsel’
Leg de zaken op een kalme, weloverwogen manier uit met selectief gebruik van professionele termen. Dit toont empathie, zelfverzekerdheid en professionaliteit en zorgt daarmee voor vertrouwen van de patiënt over jouw kennis en kunde als therapeut.
Neem de patiënt en zijn narratief ten alle tijden serieus ook al ben je het misschien niet (geheel) eens met de verklaring die de patiënt aandraagt voor zijn/haar concept over de aandoening. Beweeg bijvoorbeeld eerst mee en probeer vervolgens op slimme doch vriendelijke wijze te laten zien waar het verhaal ‘rammelt’.
Geef uitleg over de behandeling (werkingsmechanismen, doel en effect), de te verwachten verbetering, de behandeltermijn en wat er wanneer verwacht kan worden in de tijd (‘eerst wordt het misschien wat slechter, maar na een paar weken zult u verbetering gaan ervaren...”). Stuur op tijd bij indien het werkelijke beloop begint af te wijken van deze initiële verwachting.
Stuur aan op zelfmanagement, eigen verantwoordelijkheid en onafhankelijkheid. En bespreek het belang hiervan. Iedere wrevel tussen patiënt-therapeutverwachtingen kunnen placebo-effecten ombuigen naar een nocebo.
Schroom je niet om zowel de termen placebo en nocebo te expliciteren op neurofysiologisch niveau en geef aan dat deze effecten immers altijd een rol spelen in een behandeling en dat je als therapeut placebo-effecten ten positieve wilt benutten en nocebo wilt voorkomen. Dit betekent ook vanuit de patiënt een open, eerlijke houding over (positieve en negatieve) verwachtingen en invloeden tijdens het behandelproces. Bevraag en bespreek dus deze verwachtingen!
Ik ben me ervan bewust dat de optimale invulling van het expliciteren van placebo- en nocebo effecten in de behandeling van patiënten voer is voor verder onderzoek en tot die tijd (hopelijk) tot de nodige en vruchtbare discussies leidt.
Zonder volledig te kunnen/willen zijn hoop ik dat dit stuk bijdraagt aan wat kennis en inzicht in de behandelkamer over de inzet en het gebruik van placebo- en nocebo effecten en daarmee ondersteunend is in het behandelsucces waar iedere therapeut keer op keer met toewijding, passie en overtuigingskracht met al zijn verworven kennis en knowhow naar streeft.
Evers A. et al. What should clinicians tell patients about placebo and nocebo effects? Practical considerations based on expert consensus. Psychother Psychosom. 2021; 90: 49-56.
Vase L. et al. Placebo, nocebo and neuropathic pain. Pain 2016; 157: 98-105.
Van Klaver M. Zakendoen met emoties. 2015; blz 101-102.
Van Cranenburgh B. Pijn, Nieuwe inzichten -andere aanpak. Tiende, herziene druk. Blz 217.
Comments